早读哪怕再常见的骨科手术,也一定要有
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治疗白癜风的知名专家 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5951583.html 做手术，不管医生级别多高、手术多常见，都是有一定风险存在的。尽管骨科手术在很多人眼中的风险系数低，但并不是零风险，医生们能做的就是尽可能的降低风险、及时做好应对处理，保障患者的健康安全。今天给大家分享的是骨科手术八大常见风险意识与处理技巧，值得学习借鉴！ 主要知识点： 风险防范要点 术前并存疾病 失血 骨粘合剂并发症 止血带风险 脂肪栓塞 深静脉血栓与肺血栓 体位风险 （一）风险防范要点 慎于术前 严于术中 善于术后 （二）术前并存疾病 1.与骨科病因无关的疾病： 高血压 冠脉疾病-术前心绞痛-术中心肌缺血-术后心梗 心脏传导障碍 心衰 哮喘 慢阻肺（COPD） -肺气肿 -慢支炎 对策： 术前应得到控制 规范治疗 病情稳定 2.与骨科病因相关的疾病 通气功能损伤： -张力性气胸-大量血胸-肺挫伤心脏压塞 脑创伤 急腹症 出血 休克 心脏骤停 对策： 黄金1小时 应尽快识别 不要在放射科花费太多时间 情况紧急行胸腔闭式引流 血流动力学不稳定的需要快速明确原因 紧急止血是唯一的生还 心肺复苏 （三）失血 1.评估 1）骨折部位单侧闭合损伤失血量： 骨盆骨折~ml 髂骨骨折~ml 股骨骨折~ml 胫骨骨折~ml 肱骨骨折~ml 尺桡骨折ml 单根肋骨骨折~ml 2）X片估计失血量 侧肋膈角消失ml 侧上界达肺门水平~ml 侧胸腔顶部~ml 3）实验室检查Hb↓、HCT↓4%出血ml 4）临床判断 BP、HR、神意、尿量改变 病例类型失血量-全髋置换术失血量为~0ml-骨盆切除、脊柱手术和骨移植术失血量为~0~0ml 5）术中监测 手术野出血 吸引瓶出血量 纱布称重 CVP 6）术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考 术后1h＞10ml/kg 任何1h＞ml 2h内达ml 7）术后隐性出血髓腔内表现： -BP↓、HR↑↓、Hb↓、HCF↓ -休克 -循环聚停 2.对策 1）及早建立快速通畅的静脉通路 开放2条外周静脉 采用大口径的留置针（16G或14G）-20G流量50~60ml/min-18G流量98~ml/min-16G流量~ml/min-14G流量~ml/min 2）液体复苏 晶体液：-在血管内半衰期为20~30min-扩容效果不如胶体液-乳酸林格液目前常用，用量最大-成人1~3L，小儿20ml/kg·次 胶体液：-是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内-在血管内半衰期为3~6h-主要适用于：血管容量严重不足者、麻醉期增加血容量者、严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者 尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量。 监测： -中心静脉＜7cmH2O放心输液、＞7cmH2O控制输液-无有创中心静脉压监测，观察颈静脉怒张，中心静脉压-结膜水肿考虑脑水肿-肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿3）输血 时机：-开始输血点：Hb为60~70g/L（Hcf0.18~0.21）-心肌缺血者：Hb为g/L（Hcf0.30以上）-围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf0.12） 大量输血： -定义为24h内输入1倍的全身血容量大量输血处理： -稀释性凝血异常 -DIC -低温＜34℃影响血小板功能 -严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能 -Hcf下降 成分输血：-浓缩红细胞-新鲜冷冻血浆-血小板-冷沉淀 （四）骨粘合剂并发症 1.并发症 低血压 心肌抑制 心跳骤停 2.两种解释 甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制 空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞 3.手术台上防治措施 待骨水泥成团阶段才填充 填充区钻孔排气排液 填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂 局部冰水降温 止血带逐渐放松 4.麻醉管理 填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg 避免低血容量 严密观察病人 吸纯氧SPO2% 预防血压下降，静滴多巴胺 心动过缓时，分次静注阿托品 5.术后低氧血症 植入骨粘合剂和假体后即使至术后5天内都可发生持续低氧血症。 首先查明特殊原因： -肺不张-肺通气不足-液体过量对策： 吸氧 SPO2监测 术后用阿片类药镇痛要谨慎 适当补液 利尿 （五）止血带风险 1.充气时局部反应 8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢 30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5） ＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢 2.放止血带全身反应 肢体得到灌注，代谢产物进入血循环 动脉氧饱和度在30~60S↓20% 中心体温在90S内↓0.7% 呼末CO2明显增高 3.血流动力学改变 充气时：-回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高-双下肢同时充气，CVP明显增高 放气时：-缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低-血压下降极显可致心跳骤停-原因：外周阻力下降、急性失血、代谢产物对循环抑制 4.止血带疼痛 腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带＞1h，远端肢体产生疼痛或烧灼感，静注阿片类药镇痛无效，放止血带后可缓解，可能与细胞内酸中毒有关。 5.神经损伤 止血带使用＞2h或压力过大会产生神经损伤 当病人收缩压在90~mmHg时，止血带压和收缩压力梯度为mmHg，可完全阻断血流，减压神经损伤 （六）脂肪栓塞 脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom，FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。 1.是骨骼创伤和骨髓腔内器械操作出现的并发症 所有骨盆或股骨骨折患者中都能检测出脂肪栓塞 特点为：发病率＜1%，但死亡率＞10~20% 2.临床表现 肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。 无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷； 皮肤粘膜出血点。 其它症状： -心率＞次／min；-体温＞39℃；-血小板计数＜×／L；-尿或痰中找到脂肪滴；-视网膜栓塞；-难以解释的红细胞压积降低。3.诊断至少符合一条主要标准和四条次要标准 1）主要标准： 呼吸功能不全 大脑受累 淤点性皮疹 2）次要标准： 发热 心动过速 视网膜改变 黄疸 肾功能改变 3）实验室检查特点： 脂肪巨球蛋白血症（必须的标准） 贫血 血小板减少 血沉高 4）全麻时出现ETCO2↓、SPO2↓、肺动脉压↑、ECG出现ST改变 4.治疗 早期发现，支持治疗 纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量 降低低氧血症，提高吸氧浓度和持续正压通气 治疗低血压和器官的低灌注 呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持，呼吸衰竭前行气管插管机械通气 -对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg-重症临床脂栓，迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗 抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。 5.预防措施 在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。 早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。 血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。 骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。 药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等 （七）深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 1.深静脉血栓 1）风险因素 血流淤滞：脑血管病、心脏病、手术后及恶性肿瘤长期卧床 静脉壁异常：外伤、股骨颈部手术、静脉内留置导管、高张液输注 凝血功能亢进：脱水、休克、红细胞增多症致血液浓缩、血粘度增加、手术时凝血激酶大量释放 2）诊断 临床表现：肿胀发硬、疼痛、活动加重、索状、皮肤青紫、皮温低 分型： -周围型：小腿 血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 -中央型：髂骨血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。-混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。辅助检查：加压超声成像、彩色多普勒超声探查、放射性核素静脉造影、螺旋CT静脉造影、静脉造影 3）推荐治疗措施 低度风险： -逐渐加压弹力袜 -早期活动 中度风险：-充气式压迫泵-最小剂量肝素-静脉右旋糖酐 高度风险：-同中度风险-腔内滤网 抗凝治疗： -普通肝素-低分子肝素-华法林溶栓治疗：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的，临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶，尿激酶应用较广泛。 手术治疗：取栓术只适用于发病7天以内。 介入放射治疗：通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 适应症：中央型或混合型患者4）预防选择区域阻滞麻醉与全麻相比，术后DVT和PE的发病率降低50% 优势： 扩张静脉、加快静脉回流速度 提供镇痛，可早期离床活动 区域阻滞时输液量增加，降低血液粘度 2.肺栓塞 1）风险因素 围术期深静脉血栓最常见，50岁以上患者行下肢骨科与前列腺手术，是肺栓塞的主要来源 髂股静脉区深静脉血栓可引起致命性肺栓塞 手术患者甚至在1个月后仍可发生肺栓塞 2）诊断 肺栓塞的诊断与治疗需要内科、外科、麻醉以及放射科等的合作 麻醉期间的表现为难以解释的低氧血症、低血压、心动过速以及支气管痉挛。ECG、CVP变化提示突发肺动脉高压和右室功能不全 肺灌注扫描仍是目前最有价值排除肺栓塞的手段 3）治疗 肝素抗凝仍是肺栓塞首选标志性治疗 低血压可选异丙肾上腺素，多巴胺或多巴酚丁胺 呼吸支持需气管插管与呼气末正压通气 术后镇痛是非常必要的，应警惕心血管系统不稳定 体外循环下肺动脉取栓木 4）麻醉管理原则 要点是保护重要脏器功能，避免麻醉药的心肌抑制 有创动脉压和CVP监测 手术中需儿茶酚胺类正性肌力药来维持正常的心输出量 异丙肾上腺素在增加心肌收缩力时降低肺血管阻力，但要考虑异丙肾上腺素会降低舒张压，从而减少心脏的血流灌注 麻醉期间避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧化亚氮 （八）体位风险 俯卧位手术麻醉的特殊问题1.呼吸道 气管导管扭曲或移位 长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸道梗阻 2.血管 上肢动静脉闭塞 髋关节极度屈曲引起股静脉扭曲，术后深静脉血栓 腰椎板切除术中，腹压增加可升高硬膜外静脉压易导致术中出血 3.神经 臂丛牵拉或受压 鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫 腓骨头受压造成腓总神经受损 4.头颈部 颈部过度屈曲或伸张过度 眼部受压可引起视网膜受损 眼部干燥或缺乏保护可导致角膜擦伤 头垫可引起眶上神经的压迫性损伤 颈过度旋转致臂丛受损、椎动脉扭折过度脊柱前凸可导致神经损伤 来源：本文为好医术作者综合整理，版权归原作者所有，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！ 今日直播安排： 主题1：肩关节镜下肩胛上神经松解术肩袖撕裂的关节囊重建 讲师：文荣来Young-LaeMOON 直播时间：15:00-16:30 如何观看：好医术APP 主题2：全麻下完全内镜单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症 讲师：杨操 直播时间：19:30-20-30 如何观看：好医术APP 点击下方“阅读原文”，下载好医术APP观看直播！文章已于修改 |
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