西综病例题

西综病例题是考试中的重点和难点，也是性价比极高的题型，在A1型题（小病例题）、A2型题（大病例题）中均有考查。

解答病例题有许多技巧，天天师兄这里先谈及其中一个问题——解题逻辑。

我们来看一道题

我们先来讲本题的解题思路：1.渐进性活动后呼吸困难——高度怀疑心力衰竭。2.上感后怎么怎么样的上感史——解题题眼出来了，题目中的急性心肌炎、心包积液可以有。到这里，基本可以把答案锁定在心包积液了。将心包积液代入到题目中进行验证：1.心包积液压迫气道，随着积液量越多、气道压迫越重，相应的呼吸困难越重；活动会增加心脏的负荷，符合“渐进性活动后呼吸困难”。2.心包积液可有上感史，符合“上感后怎么怎么样了”。3.心包积液的病因可以是肺结核所致，符合“既往肺结核病史”。4.心包积液主要是影响右心房的舒张，因此表现为一系列体循环回流障碍的问题，符合“下肢水肿、颈静脉怒张、肝大”的表现。5.心包积液由于积液在心包腔内，进行心界叩诊时出现心界向两侧扩大，符合“心界向两侧扩大”的表现。6.心包积液由于影响右心房的舒张功能，将导致回心血量减少，患者前负荷减少，则搏出量减低，血压减低（尤其是收缩压减低），符合患者“BP95/85mmHg”。7.心包积液由于回心血量减少，在吸气时肺静脉扩张后回心血量会更少，则出现吸气时脉搏减弱甚至消失、呼气时又恢复的吸停脉（奇脉），符合“脉搏随呼吸强弱不等”。8.心包积液是右心的问题，符合“双肺未闻及干湿啰音”。比较其余各选项以便更加确定答案：1.扩张型心肌病的表现和全心衰的表现类似，而本题并没有左心衰的表现，左心衰是一定会有肺静脉回流障碍而出现的肺淤血、肺水肿的，不符合“双肺未闻及干湿啰音”。2.急性心肌炎患者不会出现心界向两侧扩大，病程较短，常有胸痛、心律失常，没有奇脉，本题除了一个上感史以外，就没有一点像急性心肌炎的，显然不选。综上，本题选C.心包积液。以上介绍了天天师兄的病例题标准解题步骤：1.根据核心的已知信息快速推断可能的疾病：（1）本题可以从“上感史”入手，符合的有心包积液、急性心肌炎。（2）本题可以从“渐进性活动后呼吸困难入手”，符合的有心包积液、扩张型心肌病、心力衰竭。（3）本题可以从“心界向两侧扩大入手”，符合的有心包积液、扩张型心肌病、心力衰竭。（4）本题可以从“双肺阴性”入手，符合的有心包积液、急性心肌炎。2.将推断的疾病代入题目中进行验证：验证的目的就是一个“可能可能最可能”的解题逻辑，本题验证中提到的一系列症状都在提示我们“可能可能最可能”是心包积液。3.比较其余各选项以便更加确定答案：最后一个排除各选项也帮我们再次把关，所用的逻辑是“不像不像不太像”，这样有一个疾病是“可能可能最可能”是它，有其它疾病是“不像不像不太像”它，你就不可能会做错了。

我们再来看一道题

按照天天师兄讲的标准解题步骤来：1.根据核心的已知信息快速推断可能的疾病：ADA大于45，首先考虑结核。2.将推断的疾病代入题目中进行验证：（1）病程只有3天，“不太像”结核。（2）T38.7度为中热，“不太像”结核。（3）单核10%，“不太像”结核。（4）LDH＞，“不太像”结核。（5）发热、胸痛、右下肺湿罗音（渗出）、胸水白细胞高（渗出液），这些结核可以有，但完全没有结核的特异性，一个肺部炎症都可以有。所以做到这里，我们基本可以排除结核了，因为“不像不像不太像”。而这道题是当年年的一道难题，错误率极高，就是错选的结核，为什么呢？因为历年真题ADA＞45全是选的结核，因为很多辅导机构就是这样讲的“ADA＞45想都不用想就是结核”。上面犯了什么错误，犯了不按照病例题解题步骤和不遵循病例题逻辑的错误，选结核的同学你只进行了解题步骤1，没有进行解题步骤2，当你进行到解题步骤2的时候，你再按照病例题逻辑“可能可能最可能”、“不像不像不太像”去验证和比较，就发现结核很不适合了。这里插入一个题外话，对于19考研的同学，你可能会怼我一句，师兄，教材原话：pH＜7仅见于脓胸和食管破裂；你可能会得出一个结论：就是没看教材所以没考好。你得出这样的结论非常正常，因为你才第一次考研，而我做了多年的考研辅导，我能告诉你三个事情：（1）现在你知道pH＜7仅见于脓胸、食管破裂，是因为年考了这道题，从年以后的18考研辅导、19考研辅导，老师们都会把这个作为知识点去给你讲，讲完了知识点还直接拿这道题作为例题给你看，你能不记住吗？（2）可是问题来了，有兴趣的你可以去翻一下17考研辅导、16考研辅导，你看看这些机构有讲过这句话吗？马后炮式的讲解就像同学们做英语阅读理解一样，“同学们，你看我单词都不需要背、我看到这个选项就知道定位到这里”，他之所以能定位到这里，是因为他知道了这道题的答案。（3）最致命的问题——教材，17考研的同学有很大一部分也会看教材，在我18考研辅导和一些之前没有报过我17考研班的二战同学交流时，他们绝大多数都是看了教材的，可是他们都把这道题做错了，大部分同学都有这个问题，你如何保证你能看到教材的每个角落，如何保证你有足够的时间精力去看教材，如何保证你看教材的效率很高，如何保证你考试之前还能记住？但是，方法始终如一。如果这道题坚持了病例题标准解题步骤，进入到了第二步——验证，再拥有病例题解题逻辑，就不会去选结核了。

我们再来看一道题

还记得刚才做的心包积液那道题吗？那道题“双肺未闻及干湿啰音”，是那道题很重要的一个鉴别点，因为双肺没有闻及干湿啰音，说明不是左心的问题，答案选到心包积液就很明了了，那么我们看看这道题，它说“双肺可闻及湿罗音”。好了，心包积液应该是“双肺未闻及湿罗音”，现在“双肺可闻及湿罗音”，所以据此排除心包积液，本题就是问首先可排除的疾病，那么就排除心包积液。同学们，你发现犯了什么错误吗？第一个错误——解题的“逻辑”不对。病例题逻辑是“可能可能最可能”、“不像不像不太像”，而不是“一定一定就是他”、“不是不是不是他”。双肺可闻及湿罗音对于心包积液来说是“不像不像不太像”，而你直接排除了心包积液，就是把它当做了“不是不是不是他”，犯了解题逻辑的问题。那如何解题呢，就还是回到了之前讲ADA＞45的问题——病例题解题步骤不能少！我们现在按照步骤解题：（1）根据核心的已知信息快速推断可能的疾病，因为本题问的是“首先可排除的是”，而不是以前那种“最可能的诊断是”这种提问方式，因此第一个步骤就可以跳过了，直接进入到鉴别诊断。（2）我们开始一一鉴别：性别“男”，风湿病“不太像”。活动后气短、夜间憋醒、坐起缓解要先考虑心衰，四个选项都可以导致心衰，无特异性。颈静脉充盈、肝大是右心衰表现，风湿病“不太像”，风湿病基本是左心的表现，因为从风湿病发展成左心衰的时间很长、再发展为右心衰时间更长。双肺可闻及湿罗音，心包积液“不太像”。心界向两侧扩大，风湿病“不太像”，前面已说风湿病基本是左心的表现。心尖部2/6级杂音，风湿病“不太像”，而且“很不像”，风湿病是器质性疾病，而2/6级的杂音是功能性的。因此本题，最不像的综合来看优选风湿病，其次选心包积液。那有同学会问了，为什么心包积液它双肺有湿罗音呢？因为心包积液严重的时候也会由于胸部静脉回流受阻而出现肺淤血、肺水肿；另外心包积液常常和肺部疾病（结核、病毒感染）有关，双肺啰音可能是肺部疾病的表现。那有同学问了，为什么第一道题我就不能按照上面这个思考呢？因为解题“逻辑”啊！第一道题问你“最可能的诊断是”，那你的逻辑肯定是“可能可能最可能”是什么，当然双肺阴性比双肺阳性更可能是心包积液了啊。而这道题问的是“首先可以排除什么”，是“不像不像不太像”，双肺阳性“不太像”心包积液，但综合其他的症状尤其是2/6级的杂音“更不太像”风湿病，按照“不像不像不太像”的逻辑，而不是“不是不是不是它”的逻辑，就不能选心包积液。假设，我们把这道题改一下，题目都不变，最后的问法从“首先可以排除的是”，改为“最可能的诊断是”，请问大家选择什么？欢迎在留言区回复。

我们再来看一道题

这道题其实是很简单的。吲达帕胺是一种排钾利尿剂（低钾血症的原因找到了）、急性胃肠炎后出现了一系列症状（低钾血症的原因又有了）、心悸、乏力、早搏（低钾血症的临床表现有了），所以这道题选出低钾血症应该是很简单的。那为什么这道题当年的错误率还是那么高呢？因为很多同学又受到了一些蛊惑，一些人告诉他们内科学的题目答案选内科学、外科学的题目答案选外科学，比如外科学的题目肯定是手术，内科学的题目肯定不是手术，这道题是内科学的题目，低钾血症是外科学讲的，所以很多同学不敢选低钾血症了。这道题错选率最高的是选到了急性心肌炎。倘若同学们能按照病例题解题步骤、解题逻辑，就不会去选这个选项，因为：1.没有告知急性心肌炎的“上感史”，“不太像”。2.通篇没有提到“胸痛”，“不太像”。按照“不像不像不太像”的逻辑，这道题“最可能的诊断”就不会去选心肌炎。那么我想问下同学们，是不是下一次没有上感史、没有胸痛，就可以排除心肌炎了呢？当然不能呀！还是天天师兄那句解题逻辑，“可能可能最可能”、“不像不像不太像”；还是天天师兄反复提到的“病例题解题步骤不能少”。天天师兄

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